В чем заключается смысл операций при камнях в желчном пузыре и в желчных путях? 

В ходе операции в том или ином виде осуществляется доступ в брюшную полость и целиком удаляется желчный пузырь вместе с находящимися в нем  конкрементами. Эта операция называется  - холецистэктомия.  При этом желчный пузырь отделяется от печени и от общего печеночного протока. Пузырный проток и кровоснабжающие желчный пузырь кровеносные сосуды перевязывают и отсекают. Иногда к месту бывшего расположения желчного пузыря   подводят дренажную трубочку которую выводят наружу через прокол на брюшной стенке в правом подреберье. По ней в первые несколько суток после операции из брюшной полости оттекает  воспалительная  жидкость. Этот дренаж  удаляют через несколько дней во время очередной перевязки.  На этом в большинстве случаев операцию заканчивают. 

Если кроме желчного пузыря имеются камни в общем главном желчном протоке, протоках печени, или подозрение на их наличее, при механической желтухе, что бывает конечно реже,  то в дополнение к этой операции проводят ревизию этих протоков. Вводят в протоки рентгеноконтрастную жидкость и затем делают рентгеновский снимок, а также специальными инструментами осуществляют поиск и удаление желчных камней. Часто после таких манипуляций в эти протоки временно (на 10-20 дней)  вставляют микротрубочку, которую как и дренажную трубку  выводят наружу в правом подреберье. По этой микротрубочке оттекает желчь, разгружая таким образом желчные протоки печени на период купирования  в них воспаления.

      Такие операции при ЖКБ выполняются  чаще  всего. Конечно существуют другие варианты оперативных пособий, но они более редкие.

Современные виды оперативных вмешательств 

         В настоящее время чаще всего используют специальные манипуляторы, лапароскоп и другие аппараты  через небольщие сантиметровые разрезы на брюшной стенке. Метод лапароскопического удаления желчного пузыря основан на использовании уникальной современной медицинской техники, которая позволяет значительно уменьшить травматизацию тканей пациента, облегчает его состояние в послеоперационном периоде. Суть этого метода заключается в следующем. Под общим наркозом брюшную полость  надувают через прокол брюшной стенки специальной газовой смесью для создания полости с хорошим обзором и возможностью последующего введения аппаратов. На брюшной стенке, в правом подреберье и над пупком, делаются 4 сантиметровых  разреза  (около пупка двухсантиметровый). Через них в брюшную полость вводят специальный аппарат  в виде трубки (лапароскоп) оснащенный микровидеокамерой,  которая передает изображение из брюшной полости на телевизор. Через другие проколы в брюшную полость вводят разные длинные микрохирургические  инструменты-манипуляторы (ножницы, зажимы, электрокоагуляторы для предотвращения кровотечения или его остановки и т.д.),  которыми и выполняется само оперативное вмешательство. Хирург манипулирует этими инструментами вне брюшной полости пациента, а   ориентируется при этом на изображение в телевизоре (т.е под контролем  лапароскопа с видеокамерой распологающейся внутри брюшной полости).  Удаление желчного пузыря протекает по обычной схеме (см.выше). Он вместе с камнями извлекается из брюшной полости через один из разрезов (обычно у пупка).Маленькие разрезы позволяют свести к минимуму кровотечение и боль в послеоперационном периоде. Пациенты самостоятельно встают уже на второй, а иногда и на первый) день после операции. Быстрее восстанавливается функция кишечника. На вторые сутки разрешается питание. По сравнению с традиционным вмешательством  через широкий доступ, уменьшается риск образования рубцовых сращений  внутри брюшной полости после операции (т.н.спаек), послеоперационных грыж, нагноений  и других осложнений. 
       Есть у этого великолепного метода и определенные ограничения, недостатки. Во-первых, не всегда таким способом удается   удалить желчный пузырь. Это бывает при атипичном  анатомическом строении этой зоны.  В таких случаях, а также при некоторых других ситуациях осуществляется переход к традиционной методике  холецистэктомии через широкий доступ. Во-вторых,  не всегда  лапароскопом можно провести ревизию брюшной полости также хорошо как это можно сделать глазами и руками.

- Почему нельзя удалить только камни и оставить желчный пузырь?  

       Технически это выполнить несложно. Вскрыть желчный пузырь,  удалить из него камни и зашить. Но тактически это будет неправильно. После такой операции будет рецидив образования камней, т.к. все факторы камнеобразования остануться прежними и кроме этого добавятся новые. Рубец на стенке пузыря будет способствовать кристаллизации желчи, а спайки пузыря , неизбежные после операции, еще больше нарушат его функцию. Кроме этого больной  желчный пузырь все также будет оставаться  источником инфекции. Тем не менее в клинической практике встречаются ситуации когда хирург вынужден ограничиваться именно таким видом оперативного вмешательства - т.е.вскрытием и дренированием желчного пузыря без его удаления, но это более редкая ситуация.

- Как организм будет обходиться без желчного пузыря? 

Функцию желчного пузыря в абсолютном большинстве случаев берут на себя желчные протоки печени. Конечно, ничего лишнего в нашем организме нет, не исключение и желчный пузырь, но компенсаторные, резервные возможности системы желчевыделения печени мощны и надежны. Больной желчный пузырь уже до операции частично или полностью утрачивает свои функции и поэтому печеночные протоки печени адаптированы к этому состоянию в момент операции или такая адаптация происходит в первый месяц после нее. Абсолютное большинство больных, перенесших удаление желчного пузыря, не страдают расстройствами пищеварения и могут питаться как здоровые люди, принимая самую разнообразную пищу. (Если конечно ЖКБ не была еще до операции осложнена панкреатитом и другой патологией желудочно - кишечного тракта)

 Как долго длится операция? 

   В среднем удаление желчного пузыря занимает около 40-60 минут. Однако, длительность операции очень вариабельная величина. Операция может продлиться например и 30 минут и 5 часов. Это зависит от многих факторов - комплекции пациента, особенностей анатомического строения печени и желчных путей, наличия сопутствующей патологии, выраженности воспалительного и рубцового процесса в брюшной полости и от многих других моментов. Наличие конкрементов в желчных протоках, а не только в желчном пузыре, наличие симптомов желтухи  требуют расширения обьема операции и естественно увеличивает ее продолжительность. Конечно, чем меньше пациент находится под наркозом и чем быстрее выполняется операция, тем это лучше для оперируемого (да и для родственников тоже). Но не стоит переживать по поводу продолжительной операции. В хирурии выполняются и более длительные операции - по 12-18 часов и более.  Важна прежде всего не длительность операции, а ее качество, конечный результат. Ведь операция определяет последующий послеоперационный период и успешность выздоровления. 

- Опасная ли эта операция?  Делать или не делать операцию?  

     Такой вопрос довольно часто задают мне пациенты.   Безопасных операций не бывает - операция всегда риск. Но и болезнь риск. Поэтому, более правильным будет вопрос - "Что опаснее болеть ЖКБ или сделать операцию?".  Не всегда ответ на этот вопрос может быть простым. Частично я уже ответил не него  выше, когда рассказывал о разных способах лечения ЖКБ. В каждом конкретном случае операционный риск определяется индивидуально. Повторю еще раз. ЖКБ опасна для жизни своими осложнениями, которые могут развиться очень быстро -  в считанные часы. Эти осложнения могут оказаться карйне тяжелыми и неизличимыми.  Надежных медикаментозных методов лечения ЖКБ и предотвращения ее осложнений нет. Поэтому, в большинстве случаев при ЖКБ операция необходима. Необходима она даже если боли никогда не беспокоили пациента. Первый же приступ холециститат, панкреатита может кончиться   летальным исходом. 
Если пациент оперируется в плановом порядке, т.е. когда когда у него нет признаков острого воспаления  желчного пузыря и желчных протоков или они минимальны, если он не старый человек и он не страдает тяжелыми хроническими болезнями жизненно-важных органов (прежде всего легких и сердца), то операционный риск минимальный. В таких ситуациях операция и наркоз протекают без особенностей, а послеоперационные осложнения возникают крайне редко ( не говоря уже о летальных исходах).  Если же пациент поступает с уже развившимися осложнениями ЖКБ (острым холециститом, панкреатитом ),  то операция, как правило срочная, экстренная, проходит в более тяжелых условиях как для хирурга, так и для пациента. В таких случаях результаты лечения конечно хуже чем после операций выполненных в плановом  порядке. Что значит хуже? Это значит, что более тяжело и более длительно пртотекает послеоперационный период.  Больным  требуются длительные и частые перевязки,  дорогостоящие медикаменты, чаще развиваются послеоперационные осложнения  -  нагноения, свищи,  возможны повторные операции. В таких ситуациях пациенты совсем по-другому начинают воспринимать свою болезнь - именно тогда они понимают, что надо было как можно раньше избавиться от этих камней,  а не ждать развития осложнений ЖКБ. 

 

- Сколько дней после операции я пробуду в больнице?

    Это зависит от многих факторов. При операциях в плановом порядке и при неосложненном течении ЖКБ сроки пребывания в больнице находятся в пределах от 4-10  и до 8-15 дней (при удалении желчного пузыря через широкий доступ). При лапароскопической методике - 4-8 дней. Это ориентировочные цифры.
Более длительное лечение требуется пациентам, которые поступили с уже развившимися осложнениями ЖКБ - гнойными холециститом, желтухой, панкреатитом, перитонитом. В этих случаях послеоперационный период может длиться 20-30 дней, несколько месяцев.